12.11 검체채취내역서

① 검 사 의 뢰 번 호		② 제 품 명
		③ 제조번호또는 유 통 기 한
④ 채 취 일 자	년 월 일 시 분	⑤ 채 취 량
⑥ 채 취 목 적	○ 감시계획 ○ 조사연구 ○ 기타( )	⑦ 제 품 유 형
		⑧ 검 사 항 목
⑨ 검 체 채 취 시 보관 및 운반상태	○ 실온 ○ 냉장 ○ 냉동 ○ 기타( )	⑩ 채 취 자	소속：
			성명：
		⑪ 인 수 자	소속：
			성명：
※ 기타 정밀검사시 참고할 사항