12.11 검체채취내역서
 
  
 
   
 
    
 
     
 
 ① 검 사 의 뢰 번 호
 
 
     
 
  
 
 
     
 
 ② 제 품 명
 
 
     
 
  
 
 
    
 
    
 
     
 
 ③ 제조번호또는
 
 유 통 기 한
 
 
     
 
  
 
 
    
 
    
 
     
 
 ④ 채 취 일 자
 
 
     
 
 년 월 일 시 분
 
 
     
 
 ⑤ 채 취 량
 
 
     
 
  
 
 
    
 
    
 
     
 
 ⑥ 채 취 목 적
 
 
     
 
 ○ 감시계획
 
 ○ 조사연구
 
 ○ 기타( )
 
 
     
 
 ⑦ 제 품 유 형
 
 
     
 
  
 
 
    
 
    
 
     
 
 ⑧ 검 사 항 목
 
 
     
 
  
 
 
    
 
    
 
     
 
 ⑨ 검 체 채 취 시
 
 보관 및 운반상태
 
 
     
 
 ○ 실온
 
 ○ 냉장
 
 ○ 냉동
 
 ○ 기타( )
 
 
     
 
 ⑩ 채 취 자
 
 
     
 
 소속：
 
 
    
 
    
 
     
 
 성명：
 
 
    
 
    
 
     
 
 ⑪ 인 수 자
 
 
     
 
 소속：
 
 
    
 
    
 
     
 
 성명：
 
 
    
 
    
 
     
 
  
 
 ※ 기타 정밀검사시 참고할 사항