영양·식생활 진단 및 상담 프로그램

체크리스트 작성하기

안녕하세요?  다음은 성인의 영양ㆍ식생활 실태를 알아보기 위한 것입니다. 정해진 답은 없습니다.  각 질문을 읽고 빠짐없이 솔직하게 응답해주세요.

기본정보 입력

3. 생년월일을 입력해주세요.

4. 성별을 입력해주세요.

5. 여성이라면 폐경이 되셨습니까?

cm

kg

* 음주관련 문항

1. 음주를 하십니까?

2. 지난 한달 동안 음주를 하였다면 얼마나 자주 술을
드십니까?

3. 술을 드시는 날은 보통 몇 잔을 드십니까?

* 흡연관련 문항

1. 담배를 피우십니까?

2. 현재도 흡연을 하면, 하루 평균 몇개피나 피웁니까?

* 영양제 관련 문항

1. 현재 비타민 및 무기질제제를 섭취하는 중이십니까?

2. ①을 선택하신 분은 현재 복용중인 영양제에 표시하여
주시기 바랍니다.

  

* 질환력(과거력) 관련 문항

1. 다음과 같은 질병으로 진단 받았거나, 현재 약물치료중이십니까?

● 고지혈증

① 진단여부

② 약물치료여부

③ 식사조절여부

● 고혈압

① 진단여부

② 약물치료여부

③ 식사조절여부

● 골다공증

① 진단여부

② 약물치료여부

③ 식사조절여부

식습관 및 식행동 입력

문항

전혀 그렇지 않다

그렇지 않다

보통이다

그렇다

매우 그렇다

1. 라면 등의 인스턴트 면류를 자주 먹습니까?

2. 충동적으로 음식을 먹습니까?

3. 불안하거나 긴장했을 때 음식을 먹습니까?

4. 먹지 말아야지 하면서도 계속 먹습니까?

5. 햄, 소시지 등 육가공품은 자주 먹습니까?

6. 음식이 싱거우면 소금이나 간장을 더 넣어 먹습니까?

7. 배가 부를 때 식사를 멈출 수 있습니까?

8. 패스트푸드를 일주일에 2회 이상 먹습니까?

9. 일주일에 5회 이상 아침식사를 합니까?

10. 젓갈이나 장아찌가 식탁에 없으면 섭섭함을 느낍니까?

11. 과식할 때 탄수화물이 많이 든 식품을 많이 먹습니까?

12. 튀김, 볶음, 샐러드드레싱 등 기름이 많은 음식을 자주 먹습니까?

13. 열등감이나 불만족하다고 느낄 때 음식을 먹습니까?

14. 당분이 들어 있는 식품(과자류, 사탕, 초콜릿, 케이크, 아이스크림)을 매일 먹습니까?

15. 스트레스를 많이 받으면 맛있는 음식을 먹어야 겠다는 생각이 듭니까?

16. 다이어트를 하려고 마음먹었으나, 시도를 실패한 적이 있습니까?

17. 국, 찌개, 면 종류의 국물을 남깁니까?

18. 육류를 좋아합니까?

19. 배가 고프지 않으면, 식사를 하지 않습니까?

20. 배고프지 않아도 습관적으로 음식을 먹습니까?

21. 목이 마르면 물보다 탄산음료, 비타민음료, 과일주스를 마십니까?

22. 우울하거나 불행하다고 느낄 때 음식을 먹습니까?

23. 외식(직원식당 제외)시 자주 과식을 합니까?

24. 저녁 식사 대신에 라면, 빵, 피자, 치킨 등을 먹습니까?

25. 보통 사람들보다 식사행동을 잘 조절하지 못한다고 느껴집니까?

26. 차려진 식사 대신에 편의점 식품, 간식 등으로 식사를 해결하는 경우가 자주 있습니까?

27. 음식을 먹고 난 후에 많이 먹었다고 후회하거나 우울함을 느낍니까?

28. 간이 짭짤하게 베인 조림류를 좋아합니까?

29. 일주일에 3회 이상 식사를 거릅니까?

30. 화가 날 때 음식을 먹습니까?

31. 국물 있는 면류(라면, 국수, 우동 등)를 자주 먹습니까?

32. 평상시 외식(직원식당 제외)을 1주일에 2회 정도 합니까?

33. 내가 계획했던 것보다 많은 양의 음식을 먹습니까?

34. 평소 국, 찌개나 탕류가 있어야 밥을 먹습니까?

35. 점심 식사량이 많은 경우 저녁식사는 건너뛰게 됩니까?

36. 평소 과식을 자주 합니까?

37. 짜게 먹습니까?

38. 기름진 음식을 좋아합니까?

39. 단 음식을 먹으면 마음이 진정되는 것을 느낍니까?

40. 따분할 때 음식을 먹습니까?

41. 짠 과자를 좋아합니까?

신체활동 입력

1. 매일 한 시간 이상 적극적으로 신체활동을 합니까?

2. TV시청과 컴퓨터게임을 모두 합해서 하루에 두 시간 이내로 합니까?

임상 데이터 입력

mmHg

mmHg

mg/dL

mg/dL